실신(Syncope)은 모든 연령에서 발생하는 매우 흔한 증상으로 특히 청소년과 노년층에서 발생 빈도가 높다.
조기에 실신의 원인을 규명하지 못하면 실신 재발로 인한 신체적 외상을 입거나 실신을 일으키는 선행 심장 질환으로, 향후 심장 돌연사와 심혈관 사건의 발생 위험이 증가할 수 있다.
실신의 임상적 중요성 때문에 국외에서는 2009년에 유럽 심장 학회(ESC)가 발표한 실신의 진단 및 관리에 관한 지침서 이후 2017년 미국 심장 학회(ACC)및 미국 심장 협회/미국 부정맥 학회(AHA/HRS)에서는 실신 환자의 평가 및 관리에 관한 지침서를 발표하고 2018년에 유럽 심장 학회에서는 다시 개정된 지침서를 발표했다.
그러나 아직 실신의 평가 및 치료 지침 관련 국내 지침서가 없는 실정이다.
이런 국내 사정을 고려하고 이번 대한 부정맥 학회(KHRS)산하의 대한심 전도 신호 연구회(KSHNE)에서 실신 환자의 평가 및 관리 지침서를 작성 및 출판 위원회를 구성하고 실신 관련 국내외에서 발표된 문건과 최근의 국외 지침서를 검토하고 국내 지침서를 작성했다.
지침서에서는, 실신의 진단적 검사와 치료에 적절한 권고 등급(Class of Recommendation_class I~III)와 권고를 뒷받침하는 증거 수준(Level of evidence A~C)을 제시했다.
실신의 정의 및 분류
1. 정의·실신(Syncope)는 뇌 혈류 감소에 따른 일시적 의식 소실과 정의된다.
실신은 발생은 즉각적인 지속 시간이 짧은 회복이 자발적으로 이루어짐을 특징으로 한다.
·실신 전단계 증상(presyncope)는 실신이 발생하기 직전에 경험하는 증상이다.
현기증 lightheadedness), 터널 시야(tunnel vision)일시적 시력 상실(graying out) 같은 의식 소실로 이어지지 않지만 어느 정도 변화한 의식 수준 등의 증상 발현할 수 있다.
그러나 일시적인 의식 소실(loss of consciousness)는 실신만 아니라 다른 질환도 유발될 가능성이 있으므로 이에 대한 명확한 정의가 필요하다.
·일시적인 의식 소실(loss of consciousness)는 기억 상실, 운동 조정 능력의 상실, 자극에 대한 무반응을 따른 의식 소실이 짧은 기간 지속하는 상태이다.
실신은 외상성 일시적 의식 상실의 한 형태로 간질에 의한 발작, 심인성 및 기타 원인에 의한 일시적 의식 상실과는 감별해야 한다
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실신과 다른 질환의 중요한 감별점은 뇌혈류부전(cerebral hypoperfusion) 발생 여부다.
예를 들어 간질발작은 과도하게 활성화된 뇌의 활동에 의해 유발되고 심인성 가성실신은 전환장애(conversion disorder) 증상의 일부로 나타나는 것이다.
표 1. 일시적인 의식 상실에 관련하는 의학적 상태 실신 혈관 미주 신경성 실신 기립성 저혈압으로 인한 실신 심장 기인성 실신 간질 발작 경색 발작(tonic seizure)경직 시간대 발작(tonic cronic seizure)무력성 발작(atonic seizure)전체 전기 발작(tonic seizure)전체 전기 발작(tonic seizure)에 해당하는 뇌 중풍, PPS)심인성 비 뇌 회전성 경련(psycoenic non-epileptic seizure,PNES) 드문 원인 쇄골 아래 동맥도 피 증후군(subclavian steal syndrome)척수 뇌 바닥 혈류 부전(vertebrobasilar insufficiency)지주 막하 출혈(subarachnoid hemorrhage)청색형 호흡 정지 발작(cyanotic breatholding spell)
2. 분류 지침에 사용되는 실신 및 관련 용어 정의 : 표 2(아래)
2. 분류 지침에 사용되는 실신 및 관련 용어 정의 : 표 2(아래)
반사성(신경 매개성)실신(reflexorneurally mediated syncope)(m/c)일시적인 체내 자율 신경계의 부적절한 반사에 의해서 혈관 확장, 빈맥 or일시적 동정지에서 발생하고 실신의 원인 중 가장 많은 예후는 양호하다.
● 혈관 미주 신경성 실신(vasovagal syncope, VVS)미주 신경 반사에 매개되어 발생하는 실신에서 서서 있거나 똑바로 앉아 있는 상황에서 발생하고 잘 유발 요인(약물, 통증, 감정적 스트레스 등)을 갖고 있어 전형적인 증상(피로감, 발한, 열감, 구토, 창백)을 동반한다.
● 목동 맥굴 증후군(carotid sinus syndrome)목동 맥굴(carotid sinus)의 과민성과 관련하는 나무동 맥굴 증후군은 특정 상황에서 실신이 발생하고 목동 맥굴 압박시에 빈맥(3초 이상 동적 정지)또는 수축기 혈압 50mmHg이상 감소가 있거나, 맥박과 혈압 저하가 동시에 발생한 경우 진단할 수 있다.
● 상황 실신(situational syncope)기침, 연하, 배변 등의 특정 상황에 관련하는 반사에 의해서 발생하는 경우이다.
기립성 저혈압은 기립 자세로 systole20mmHg이상 orDiastole10mmHg이상 감소하거나 systole<90mmHg미만으로 떨어지고 증상을 유발하는 경우와 정의한다.
●즉 기립성 저혈압(Immediate OH)_기립 후 15초 이내에 일시적 혈압 감소로 인한 실신~저번 실신 유발 ● 전형적 기립성 저혈압(Classic OH)_기립 후 3분 이내에 systole 20mmHg이상 or Diastole 10mmHg이상 감소할 경우 ● 지연형 기립성 저혈압(Delayed OH)_기립 3분 이후에 systole 20mmHg이상( 누운 자세로 고혈압을 가진 환자가 30mmHg이상)or Diastole 10mmHg이상에 기인하는 경우 신경성 저혈압발생할 경우 심장 기인성 실신(cardiac syncope)부정맥이나 기질적 심장 질환으로 발생하고 적절한 치료를 하지 않을 경우 예후가 불량인:● 빈맥:동기 부전( 빠른 맥 빈맥 증후군)or방실 전도 장애● 빠른 맥:카미 심실성 혹은 심실성 빠른 맥도 심박출량에 영향을 미치는 질환( 대동맥 판막 협착증, 관 동맥 질환, 히고성 심근증, 심장 외막 질환/심근 정구증 및 관상 동맥 기형)및 심폐 혈관 순환에 영향을 미치는 질환(폐 색전 질환)및 폐 색전 질환)에 체위 기립성 빠른 맥 증후군(Postural orthostatic tachycardia syndrome)체위 기립성 빠른 맥증 훈군은 진단 기준:1)기립 시 증상(특히 머리가 텅 빈 느끼고 동계, 전신 쇠약감, 시야 장애, 운동 능력 저하 및 피로감)을 자주 호소하며 2) 누운 자세에 기립 자세로 바꿀 때 10분 이내에 심박 수가 매분 30회 이상 증가하거나 매분 120회 이상 빨라져(12~19세의 경우는 매분 40회 이상);3)수축기 혈압이 감소해서는 안 된다역학.(한국의 실신 현황에 대한 역학적 통계 분석은 매우 부족하여 이 지침은 서구 연구 결과를 참조)·실신의 유병률이 41%이며 13.5%는 반복 실신을 경험하겠다고 보고·20대, 60대, 80대에 발생률이 증가하는 양상, 남성에 비해서 여성의 유병율이 높다(22%vs.15%, p<0.001).·노령으로 반복적 실신을 예측할 수 인자로서 대동맥 판막 협착, 간 기능 저하, 왼쪽 다리 차단, 남성, COPD, CHF, 심방 세동, 고령 및 성형 외과의 약물 복용 경력이 꼽힌다.
·발생 빈도는 반사성 실신이 가장 많이(21%), 심장 기인성 실신(9%), 기립성 저혈압으로 인한 실신(9%)순으로 호발하지만 원인 실신도 37%에 이른다.
·고령의 경우 실신으로 병원에 입원 및 사망이 증가하는 경향이 있다.
80세 이상의 중 58%가 입원하고 고령의 연간 실신 발생률은 7%에 달하며 이 중 30%정도로 실신을 다시 경험한다고 보고되었다.
그러나 노인은 실신과 단순한 전도가 혼재하는 경우가 많아 이를 명확히 구분하기 어려운 경우가 많다.
실신의 초기 평가·일시적인 의식 소실이 의심 환자가 방문하면 증상에 대한 철저한 병력 청취를 통해서 정말 일시적인 의식 소실이 발생했는지를 확인해야 한다.
그리고 실신 과거력이 있을 경우 실신 재발 가능성이 높기 때문에 과거의 병력도 반드시 조사해야 한다.
이 과정을 통해서 일시적인 의식 상실을 유발할 수 있는 여러 질환을 감별할 수 있게 된다.
일시적 의식 소실에 대한 평가 순서도는 그림 2에 제시되어 있다.
표 3. 신경 매개성 실신과 심장 기인성 실신의 특징신경 매개성(반사성)실신(Neurally mediated syncope)● 보통 40세 이전에 발생하는 반복적 실신● 스트레스 유발하는 시각/청각, 후각, 촉각 자극● 장시간 기립 상태● 식사 중 ● 혼잡한 지역 또는 더운 장소 ● 실신 전의 자율 신경 항진:파랑 흰색, 발한,구토감 ● 고개를 돌리다가 or목동 맥굴 자극 ● 심장 질환의 전력이 없는 ● 기립 중 or기립 후 ● 오랫동안 기립 자세 ● 운동 후 기립 상태 ● 식사 후 저혈압 ● 저혈압 유발이 있는 혈압 강하제 or이뇨제 복용 ● 자율 신경계 질환, 파킨슨 병 심장 기인성 실신(cardiac syncope)● 갑자기 동계 후 실신(오늘로 요)때문 백)● 젊었을 때 급사의 가족력 ● 구조적 심장 질환 또는 관상 동맥 질환 ● 부정맥으로 인한 실신의 소견:심전도 bular bicular biscifcifcif차단-심장 박동수에 영향하는 약물의 사용 없이 발생한 빈맥(40-50회/분)or 늦은 심방 세동(40-50회/분)-비구성 심실 빠른 맥-조기 흥분 QRS파형(Pre-excited QRS complexes)- 긴 QT간격 or 짧은 QT간격- 조기 재분극(early repolarization)-V1-V3전극으로 보인다 1형의 브루가 다 양상(Brugada pattern)-오른쪽 흉부 전극으로 관찰되는 T파 역위 및 심근 경색(에피 론)표 3. 신경 매개성 실신과 심장 기인성 실신의 특징신경 매개성(반사성)실신(Neurally mediated syncope)● 보통 40세 이전에 발생하는 반복적 실신● 스트레스 유발하는 시각/청각, 후각, 촉각 자극● 장시간 기립 상태● 식사 중 ● 혼잡한 지역 또는 더운 장소 ● 실신 전의 자율 신경 항진:파랑 흰색, 발한,구토감 ● 고개를 돌리다가 or목동 맥굴 자극 ● 심장 질환의 전력이 없는 ● 기립 중 or기립 후 ● 오랫동안 기립 자세 ● 운동 후 기립 상태 ● 식사 후 저혈압 ● 저혈압 유발이 있는 혈압 강하제 or이뇨제 복용 ● 자율 신경계 질환, 파킨슨 병 심장 기인성 실신(cardiac syncope)● 갑자기 동계 후 실신(오늘로 요)때문 백)● 젊었을 때 급사의 가족력 ● 구조적 심장 질환 또는 관상 동맥 질환 ● 부정맥으로 인한 실신의 소견:심전도 bular bicular biscifcifcif차단-심장 박동수에 영향하는 약물의 사용 없이 발생한 빈맥(40-50회/분)or 늦은 심방 세동(40-50회/분)-비구성 심실 빠른 맥-조기 흥분 QRS파형(Pre-excited QRS complexes)- 긴 QT간격 or 짧은 QT간격- 조기 재분극(early repolarization)-V1-V3전극으로 보인다 1형의 브루가 다 양상(Brugada pattern)-오른쪽 흉부 전극으로 관찰되는 T파 역위 및 심근 경색(에피 론)표3. 신경매개성 실신과 심장기인성 실신의 특징 신경매개성(반사성) 실신(Neurally mediated syncope)●보통 40세 이전에 발생하는 반복적 실신 ●스트레스 유발 시각/청각/후각/촉각 자극 ●장시간 기립 상태 ● 식사 중 ● 혼잡한 장소 또는 더운 장소 ● 실신 전 자율신경항진 : 창백, 발한, 구토감 ●고개를 돌리다 or 목동맥굴자극 ●심장질환 기왕력 없음 ●기립중 or 기립후 ●장기간 기립자세 ●운동후 기립상태 ●식사후 저혈압 ●저혈압 유발이 있는 혈압강하제 or 이뇨제 복용 ●자율신경계 질환이나 파킨슨병 심장기인성 실신(cardiac syncope), 갑작스러운 두근거림 후 실신(기왕력, 기왕력, 기왕력, 젊은시절 급사 가족력, 구조적 심질환 또는 관상동맥질환, 부정맥에 의한 실신 소견 : 심전도 bular bicular bicular b 조기재분극(early repolarization) – V1-V3 전극에서 볼 수 있는 1형 불가다 양상(Brugadapattern) – 우측전흉부전극에서 관찰되는 T파 역위 및 심근경색(에피론)초기 평가에서 반드시 이뤄여쟈 할 질문은 다음과 같다:(1)증상이 일시적 의식 소실의 정의에 부합하는가?일시적 의식 소실의 4가지 특징: 짧은 지속 시간, 운동 조정 능력 상실, 자극에 대한 무반응, 의식 상실 기간의 기억 상실(2)일시적 의식 소실인면 실신에 의한 것인지, 혹은 감별이 필요한 다른 질환에 따른 것인가?일시적 의식 상실을 유발하는 다른 의학적 상태(표 1)에 특징적 증상과 징후가 있는 것이다.
(3)실신으로 의심될 경우 병력 조사에 의해서 명확한 진단이 내려지느냐?반사성 실신, 기립성 저혈압으로 인한 실신, 심장 기인성 실신에 특징적 증상과 징후를 가지고 있는 경우, 병력 조사에서 원인을 추정할 수 있다.
(4)심혈관 질환이나 이에 의한 사망 가능성과 관련된 실신?심혈관 질환으로 인한 실신의 경우 향후 재발시에 돌연 심장사의 위험이 높은 사망으로 이어질 수 있는 고위험의 상태이므로 즉시 검사하고 진단 후 치료를 해야 한다.
실신의 진단실신으로 의심되는 일시적 의식 상실을 호소하는 환자를 평가할 때는 다음 요소를 반드시 포함.·현재 및 이전의 의식 소실 사건에 대한 자세한 병력을 환자와 실신 당시의 목격자가 있는 경우에는 목격자들로부터 청취해야 한다.
· 누운 자세 및 기립시 혈압 측정을 포함한 물리적 검진 및 12유도 EKG초기 평가를 통해서 진단 기준(표 5)을 채우는 소견이 확인되면 진단을 확정하거나 추정 진단을 내릴 수 있다.
이 경우 추가 검사는 더 이상 요구되지 않고 진단에 맞추어 치료 계획을 세울 수 있다.
그러나 표 5에 제시된 진단 기준 및 표 3에 제시된 임상 상황과 부합하지 않을 경우에는 진단을 유보해야 하며 위험도 평가 과정을 진행해야 한다.
실신이 의심되는 일시적 의식 소실을 호소하는 환자를 평가할 때는 다음 요소를 반드시 포함한다.
• 현재 및 이전 의식소실 사건에 대한 자세한 병력을 환자와 실신 당시 목격자가 있는 경우 목격자로부터도 청취해야 한다.
• 누운 자세 및 기립 시 혈압 측정을 포함한 이학적 검진 및 12유도 EKG 초기평가를 통해 진단기준(표5)을 충족하는 소견이 확인되면 진단을 확정하거나 추정 진단을 내릴 수 있다.
이 경우 추가 검사는 더 이상 요구되지 않으며 진단에 맞춰 치료 계획을 세울 수 있다.
그러나 표5에 제시된 진단기준 및 표3에 제시된 임상상황과 부합하지 않는 경우에는 진단을 유보해야 하며 위험도 평가과정을 진행해야 한다.
표 5. 실신의 초기 평가 과정에서 위험도 분류에 도움이 되는 임상적 특징 실신의 양상 저 위험도 ● 신경 기인성(반사성)실신의 특징적 전조 증상을 동반할 때 ● 스트레스 유발하는 시각, 청각, 후각, 촉각의 자극 후 실신 ● 혼잡한 지역 또는 더운 장소에서 발생한 실신 ● 식사 중 또는 식사 후에 발생한 실신 ● 해우는 배변에 의한 자극된 실신 ● 고개를 돌리거나 목동 맥굴 자극(면도기 또는 넥타이 조임 중)에 의한 실신 ● 기립한 후에 발생한 실신 고위험도 주요 호흡 곤란(복통)혹은 누운 상태에서 발생한 실신- 갑작스러운 심장의 후에 발생한 실신 ●부 기준(구조적 심장병이나 비정상적인 심전도와 따른 경우에만)-전조 증상이 없거나 10초 이내의 전구 증상이 있는 경우- 젊어서 급사한 가족력- 앉아 있을 때 발생한 실신 과거력 낮은 위험도 ● 저 위험 군 임상적 특징을 보이며 몇년간 같은 형태로 반복되는 실신 ● 구조적 심장 질환이 없이 발생한 실신 고위험도 ● 구조적 심장 질환이나 관상 동맥 질환을 동반한 경우 물리적 검진 저 위험도● 소견 지속성 빈맥 ● 수축기 심잡음 심전도 저 위험도 ● 심전도 검사에서 정상 상승 위험도 ●주 기준-심근 허혈 소견-Mobitz 2형 2번 방실 차단-3번 완전 방실 차단- 늦게 심방 세동(분당 40회 미만)-동성 빈맥(분당 40회 미만)-각 차단 방 실내 전도 장애, 심실 히고 or허혈성 심질환의 가능성이 있다Q파-지속성 또는 불구속성 심실 빠른 맥-인공 심장 박동기 혹은 제세 동기의 기능 장애-1형의 브루가 다 양상-교정 QT460ms이상의 고 위험도 ●부 기준(구조적 심장병이나 비정상적인 심전도와 따른 경우에만)-Mobitz1형의 귀 도방실 차단 혹은 현저한 한번 방실 차단-각성 상태에서 매분 40회 미만 동서 맥 or3초 이상의 동적 정지-발작성 심실성 빠른 맥 또는 심방 세동-조기 흥분형 Q340-파형 간 QTS)실신 환자의 위험도 평가(1)실신을 유발하는 심각한 기초 질환이 있는가?많은 환자(40~45%)이 비심 혈관계 및 심혈관 질환을 갖고 있다.
(2)실신으로 중대한 문제가 유발되는 것이 있는가?실신은 원인에 의해서 예후가 바뀐다.
고 위험도 실신 환자의 경우 심장-기인성 실신일 가능성이 매우 높다.
구조적 심부전, 악성 부정맥과 같은 심장 기인성 실신은 초기 진단하고 적절한 치료를 하지 않으면 향후 심장 돌연사를 살 우려가 있어 특히 주의한다.
반면 반사성 실신과 같은 저 위험도가 실신의 예후는 매우 우수한 편에 속한다.
하지만 기립성 저혈압으로 인한 실신의 경우 동반 질환의 중증도에 의해서 사망률이 2배 가량 증가한다.
실신의 진단 검사 방법(1) 실신을 유발하는 심각한 기저질환이 있는가? 많은 환자(4045%)가 비심혈관계 및 심혈관계 질환을 갖고 있기 때문이다.
(2) 실신에 의해 중대한 문제가 유발될 수 있는가? 실신은 원인에 따라 예후가 달라진다.
고위험도 실신 환자의 경우 심장-기인성 실신일 가능성이 매우 높다.
구조적 심질환, 악성 부정맥과 같은 심장기인성 실신은 초기 진단하고 적절한 치료를 하지 않으면 향후 심장 돌연사를 초래할 수 있으므로 특히 주의한다.
반면 반사성 실신과 같은 저위험도 실신 예후는 매우 우수한 편에 속한다.
하지만 기립성 저혈압으로 인한 실신의 경우 동반질환 중증도에 따라 사망률이 2배가량 증가한다.
실신 진단 검사 기법